ARTRITIS REUMATOIDE

INTRODUCCIÓN

La artritis reumatoidea es la forma más severa e incapacitante de la artritis. Durante décadas se ha visto cómo un gran número de pacientes con artritis reumatoidea no responden al tratamiento y terminan con grandes limitaciones funcionales.

Los estudios epidemiológicos han mostrado la verdadera magnitud del problema, ya que los tratamientos convencionales, en la mayoría de los pacientes, son ineficaces. En su forma severa, dicha enfermedad tiene una mortalidad similar a la que presentan los pacientes con enfermedad coronaria, y adicionalmente el costo generado por el tratamiento e incapacidad es uno de los más altos en los sistemas de salud, por lo que el impacto psicológico, social y laboral es considerable. (1)

La artritis reumatoidea es una enfermedad general y difusa del tejido conectivo, crónica, de etiología desconocida, caracterizada primordialmente por lesiones inflamatorias articulares. Su cuadro clínico tiene diversas variaciones; por lo general, se presenta como una poli artritis periférica simétrica, pero puede ser monoarticular y con frecuencia acompañarse de manifestaciones extraarticulares. (2)

Debido al gran número de características clínico patológicas de los pacientes con enfermedades reumáticas, se ha incluido al profesional de enfermería en el equipo interdisciplinario de profesionales de la salud, por lo que para la enfermera representa un reto el desarrollo profesional en un área especializada. La enfermera, junto con el reumatólogo, el ortopedista, el fisiatra, el grupo de terapeutas físicos y ocupacionales y de trabajo social forman un equipo en donde la educación y asistencia clínica deben ser la piedra angular en el desarrollo de su trabajo, sin olvidar el apoyo emocional que se les debe brindar a los pacientes con esta patología.

ETIOLOGÍA

La artritis reumatoidea (AR) es considerada una enfermedad autoinmune por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T auto reactivos. Su causa es desconocida, varios rasgos genéticos predisponen a la enfermedad pero ninguno está presente en todos los pacientes. No existe una asociación epidemiológica con un patógeno preciso. Los anticuerpos que se encuentran no son completamente específicos para la enfermedad, por esta razón se dice que ésta es de etiología multifactorial, que involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales. (3) Su principal causa es la infecciosa, ya que activa una respuesta inmune en el huésped genéticamente susceptible. Entre los agentes infecciosos que han sido objeto de mayor estudio como causa de esta patología tenemos el Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el Proteus y el Helicobacter pylori. El más relacionado, según los investigadores, es el Virus de Epstein Barr por su hallazgo frecuente del anticuerpo contra el antígeno nuclear de la artritis reumatoidea (RANA), que es inducido en las líneas celulares linfoblastoides infectadas con este virus. Además, se ha encontrado que los enfermos reumatoides son incapaces de desarrollar actividad T supresora contra la activación policlonal de las células B, desencadenada por la infección con el virus de Epstein Barr, fenómeno que se observa en otras enfermedades del tejido conectivo. (4)

La principal asociación inmunogenética de la AR ocurre con moléculas de clase II (HLA-DR 4), cuya función principal es regular la capacidad de reconocimiento del linfocito T en la respuesta inmune.

FISIOPATOLOGÍA

La articulación es el sitio donde se unen dos huesos. El extremo de cada hueso está cubierto por un tejido elástico y de superficie lisa llamado cartílago, el cual evita el contacto directo entre los dos huesos. Dentro de la articulación se encuentra el líquido sinovial, el cual lubrica las superficies articulares y protege el cartílago. Dicho líquido es producido por la membrana sinovial que rodea toda la articulación y que a su vez está protegida por una envoltura fibrosa llamada cápsula articular.

Por fuera de ésta se encuentran los ligamentos, los cuales son estructuras, fuertes y fibrosas, que dan estabilidad a la articulación. El movimiento se produce por la contracción de los músculos. (5,6)

Los cambios patológicos aparecen primero en el tejido sinovial donde se localiza la respuesta inmunitaria. El estímulo antigénico activa los linfocitos T ayudadores, que forman complejos inmunitarios de anticuerpos con antígenos, iniciándose la fagocitosis. (Figura 1) (7)

Figura 1. Anatomía de una Articulación. Sinovitis

Al comienzo la sinovitis reumatoide presenta un aspecto no específico con aumento de capilares y flujo sanguíneo asociado con infiltrado mononuclear alrededor de los vasos. Se produce una proliferación de células sinoviales y engrosamiento de esta membrana; más tarde se forma el ilpannuslT, que crece de manera centrípeta adherida al cartílago articular. Por acción de las enzimas hidrolíticas, se produce la destrucción del cartílago, erosión del hueso subcondral, principalmente en las márgenes y alteraciones de los ligamentos y tendones. Hay inestabilidad y subluxación causadas por la destrucción cartilaginosa y ósea sumadas al debilitamiento de las estructuras de soporte y al desequilibrio muscular. (Figura 2) Finalmente se producen adherencias fibrosas y anquilosis ósea, observándose lesiones conocidas como i.nódulos subcutáneos o reumatoidesld. (8)

Figura 2. Anquilosis y Atrofia Muscular

LA ARTRITIS REUMATOIDEA 

La artritis reumatoidea (AR) se considera una enfermedad autoinmunitaria y se desconoce su causa. El sistema inmunitario del cuerpo normalmente combate las sustancias extrañas, como virus. Pero en una enfermedad autoinmunitaria, el sistema inmunitario confunde o toma los tejidos sanos como sustancias extrañas y, como resultado, el cuerpo se ataca a sí mismo.

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad y las mujeres resultan más afectadas que los hombres.

La artritis reumatoidea generalmente afecta a las articulaciones de ambos lados del cuerpo por igual, siendo las muñecas, los dedos de las manos, las rodillas, los pies y tobillos las partes del cuerpo más comúnmente afectadas. El curso y la gravedad de la artritis reumatoidea pueden variar considerablemente. La infección, los genes y las hormonas pueden contribuir a su desarrollo

Es una enfermedad en la que se inflaman las articulaciones produciéndose dolor, deformidad y dificultad para el movimiento, aunque también puede afecta otras partes del organismo. Es una enfermedad crónica, con una baja frecuencia de curación espontánea, aunque con un tratamiento adecuado se consigue un buen control de la enfermedad en la mayoría de los casos.

Las molestias y limitaciones que ocasiona la artritis reumatoide varían mucho de un enfermo a otro, de modo que no hay dos enfermos iguales. La artritis reumatoide es una de las más de 100 enfermedades reumáticas existentes, con un pronóstico y un tratamiento específicos, por lo que el diagnóstico ha de ser preciso (generalmente realizado o confirmado por un reumatólogo).

La artritis reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede afectar a los niños.

La artritis reumatoide es frecuente, ya que en nuestro entorno la padece una de cada 200 personas (200.000 afectados en España). Es más frecuente en mujeres, pero también afecta a varones. No es una enfermedad propia de la edad avanzada y aunque puede aparecer en ancianos, se presenta con mayor frecuencia entre los 45 y los 55 años. Asimismo, una forma muy similar de artritis puede afectar a los niños.

FISIOPATOLOGIA

Avances sobre la fisiopatogenia de la artritis reumatoide, ¿Tiempo para una nueva teoría?
ARCHIVOS DE MEDICINA | 2009 | Vol. 5 | No. 2:1 | doi: 10.3823/025
La Artritis Reumatoide (RA) es una de las tres enfermedades más comúnmente vistas en la consulta de Reumatología, siendo causa de una gran demanda en los servicios de salud globalmente. Su etiología permanece desconocida, y aunque se han hecho intentos por reconocer el blanco autoantigénico, éste aún no se conoce. La respuesta inmune de éstos pacientes se caracteriza por la participación de múltiples células y mecanismos efectores moleculares inflamatorios. Sin embargo, de esta complicada vista emerge un punto en común, éste es, el escape a los mecanismos de control inmunológico. El entendimiento de la razón y el sentido de la pérdida de tolerancia, la activación de linfocitos T auto-reactivos y la generación de autoanticuerpos serán puntos fundamentales para entender la fisiopatología de la artritis reumatoide y desarrollar estrategias terapéuticas inmuno-específicas.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades reumáticas son causa de una gran demanda en los servicios de salud, se ha estimado que alrededor del 33% de la población general, en algún momento de su vida presenta una enfermedad reumática [1]. La AR, es una de las tres enfermedades más frecuentes en la consulta externa de Reumatología con una prevalencia estimada hasta del 47.1% [2]. Esta enfermedad, presenta un evidente riesgo de deterioro funcional, ya que se comprobó que una década posterior al inicio de los síntomas, al menos 50% de los pacientes son incapaces de mantener un trabajo de tiempo completo [3]. Además, los pacientes con AR presentan un incremento en la tasa de mortalidad [4]. La etiología de la AR permanece desconocida. Al igual que otras enfermedades autoinmunes, se caracteriza por una alteración en la respuesta inmune con presencia de inflamación crónica y producción de autoanticuerpos (Figura 1).
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A través de los años, se han roto diversos paradigmas en cuanto a la patogénesis de esta enfermedad. En 1997 Weyand y Goronzy [5], propusieron un nuevo modelo hipotético para la fisiopatogenia de la AR, el cual integra factores de riesgo genéticos y la complejidad de las respuestas inflamatorias. Este modelo asume que la respuesta inmune del huésped no está involucrada en el proceso inicial de la enfermedad, sino que en una primera etapa, el huésped se ve expuesto a un gran número de antígenos secundario a daño en tejido sinovial, por múltiples causas y que en forma paralela, varios genes de la respuesta inmune como los del HLA, genes de inmunoglobulinas y receptores de células T, tienen un impacto en el tipo de respuesta que se desarrolla contra estos antígenos. En una segunda etapa entonces, se origina la respuesta autoinmune, en donde las células del sistema inmune, específicamente linfocitos T auto-reactivos, montan una repuesta contra éstos antígenos y se origina todo un proceso inflamatorio alrededor, con la presencia de células como macrófagos, células T, B y neutrófilos, infiltradas en la membrana sinovial inflamada. La producción de anticuerpos y formación de complejos inmunes, que a su vez ocasionan el reclutamiento de una mayor cantidad de células inflamatorias y sus productos . Durante la última década, la investigación sobre la patogénesis de la AR se ha centrado en la idea de que existe la participación de múltiples células y mecanismos efectores moleculares del sistema inmune. Sin embargo, de esta complicada vista emerge un punto en común, éste es, el escape al control inmunológico. De esta manera los aspectos fundamentales en la patogénesis de la enfermedad son el entendimiento de la pérdida de tolerancia, la activación de linfocitos T auto-reactivos y la generación de autoanticuerpos (epítopo compartido), éstos motivos consisten de los aminoácidos 70QKRAA74 y 70QRRAA74 en DRB1*0401 y DRB1*0404 respectivamente [9]. Estos cinco aminoácidos se encuentran en el sitio de unión al péptido y por lo tanto son de suma importancia durante la presentación antigénica. Estudios genéticos, que evalúan la contribución del HLA a la fisiopatogenia de AR, han evidenciado que el riesgo a padecer esta enfermedad en hermanos de individuos afectados es 2-17 veces más alto que en los hermanos de individuos no afectados . También se ha descrito la asociación entre AR y el complejo HLA en diferentes poblaciones, contándose aproximadamente hasta un tercio de componente genético para susceptibilidad en la enfermedad .
AUTOANTICUERPOS EN LA FISIOPATOGENIA DE LA AR Una característica prominente de la AR es la presencia de varios tipos de autoanticuerpos. Además, esta enfermedad es una de las pocas en las que la presencia de estructuras similares a centros germinales ectópicos, pueden observase en la membrana sinovial inflamada . Esta característica sugiere la presencia, activación, diferenciación y producción local de anticuerpos por células B . La contribución de estos anticuerpos a la patología inicia con la unión directa de dichos anticuerpos a sus antígenos, la formación de complejos inmunes, depósito y activación del complemento y receptores Fc, producción de factores quimiotácticos y reclutamiento de polimorfonucleares que participan en la reacción inflamatoria mediante la producción de proteasas que ocasionan daño tisular . El anticuerpo mejor conocido y utilizado es el Factor Reumatoide (FR), el cual es un autoanticuerpo dirigido contra la porción Fc de las moléculas IgG. Aunque éste no es específico de la enfermedad se utiliza rutinariamente para la clasificación de AR . Recientemente surgió interés en una nueva clase de autoanticuerpos específicos para la AR, los anticuerpos contra péptido citrulinado cíclico (aPCC), los cuales alcanzan una especificidad del 98% y sensibilidad de 80% . Estos anticuerpos aPCC, pertenecen a la familia de autoanticuerpos contra el factor perinuclear (APF) . El epítope de este grupo de anticuerpos son los residuos en los que la arginina es convertida por peptidil arginina desaminasa (PAD) a un producto citrulinado mediante modificaciones postraduccionales . De ahí que a este grupo de autoanticuerpos se les conozca como anticuerpos contra proteínas citrulinadas.
Un estudio en particular, destaca la presencia de estos anticuerpos en individuos asintomáticos (donadores de sangre) que subsecuentemente desarrollarían AR; de esta manera, se les atribuye un alto valor predictivo positivo . Esto indica que la citrulinización de proteínas y producción de anticuerpos, son procesos tempranos implicados en el desarrollo de AR respuesta inmune específica y por ende la producción de anticuerpos específicos. Sin embargo, la presencia de proteínas citrulinadas ha demostrado ser un fenómeno presente en cualquier tejido sinovial inflamado . La segunda posibilidad, es que los pacientes con AR pueden tener una respuesta humoral anormal hacia estas proteínas y producir en forma exagerada una gran cantidad de anticuerpos. Recientemente se demostró la presencia de anticuerpos dirigidos contra la enzima PAD IV en suero de pacientes con AR , tanto en población Japonesa como Caucásica. Aunque poco frecuente, su presencia es altamente específica al compararse con Lupus Eritematoso Sistémico LES y sujetos sanos. Además, se logró establecer una asociación entre los títulos elevados de estos anticuerpos con una AR más severa y también se asoció fuertemente con la presencia de anticuerpos aPCC.
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La formación de complejos entre PAD IV y su substrato (péptido citrulinado), podrían actuar como portador-hapteno y ser reconocidos por células B mediante su BCR ya sea especifico para PAD IV o el sustrato citrulinado. De esta forma podrían producirse anticuerpos, ya sea contra la enzima PAD IV o contra el péptido citrulinado y presentar cualquier epítope a una célula T CD4+ específica.
Por otro lado, la presencia de proteínas citrulinadas en sinovio no se asocia a la presencia de aPCC en pacientes sin AR, ya que se demostró que aún cuando existen proteínas citrulinadas en sinovio inflamado por diversas causas, distintas de AR, no se detectó la presencia de anticuerpos aPCC [25]. Por este motivo, se ha postulado que la presencia de dichas proteínas con péptidos citrulinados pueden ser un fenómeno asociado a la inflamación [26], esto explicaría la presencia de citrulinación en artropatías inflamatorias diferentes a la AR. En un estudio realizado por Verport y cols , se demostró la presencia de aPCC de clase IgM, de forma continua, durante el curso de la AR, esto indica que durante la enfermedad existe un reclutamiento activo de nuevas células B a la respuesta inmune originalmente montada; reflejando así una continua re-activación y la persistencia del antígeno desencadenante de la producción de anticuerpos contra residuos citrulinados.
Existen dos posibles explicaciones para la participación de estos anticuerpos en la patogénesis de AR: La primera es que, secundario a un aumento en la cantidad de antígenos citrulinados específicos en AR, se origina una
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RESIDUOS CITRULINADOS Bajo condiciones normales sólo pocas proteínas contienen residuos citrulinados. Estos residuos citrulinados, deberán diferenciarse de la citrulina en forma libre, cuyo metabolismo inicia en intestino delgado, en donde se sintetiza y termina en riñon, donde es degradada [29]. Esta citrulina es producida indistintamente de la citrulina en forma peptidica. La generación de citrulina en forma peptídica, es dependiente de las enzimas PAD, que como parte de modificaciones postraduccionales, convierten residuos de arginina básicos en residuos neutros de citrulina. Hasta la fecha se han identificado cinco isotipos de esta enzima. Las enzimas se encuentran distribuidos en diferentes tejidos: PAD I principalmente se expresa en epidermis y el aparato reproductor femenino; PAD II en músculo esquelético, bazo, cerebro y glándulas secretoras; PAD III en los folículos pilosos, PAD IV en neutrófilos, eosinofilos y músculo esquelético; PADVI en ovarios, embriones en etapas tempranas del desarrollo y cigotos. Existe una teoría que apoya la posibilidad de un aumento en la cantidad de antígenos citrulinados, ésta sugiere que la presencia de polimorfismos y más aún, la presencia de un haplotipo particular se asoció con la presencia de AR, descrito por Suzuki y col. Está compuesto por cuatro polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs) localizados en los exones 2, 3 y 4 del gen PADI4, localizado en el cromosoma 1, región 1p36, que codifica para la enzima peptidil arginina desaminasa IV (PAD IV). La presencia de este haplotipo de susceptibilidad, en población japonesa, se asoció con una estabilidad mayor del transcrito; hecho, que en teoría, podría conducir a un aumento en los niveles de PADIV y por ende a la citrulinización de más epítopes. Estos epítopes citrulinados se convierten entonces en un blanco para los auto-anticuerpos específicos de la AR (anticuerpos aPCC) y al generarse un mayor número de estos complejos inmunes se estaría favoreciendo la generación de esta enfermedad autoinmune. Esta teoría en parte se comprueba posterior al hallazgo de Vossenar y cols, al reportar que los pacientes que eran homocigotos para el haplotipo de susceptibilidad, tuvieron títulos significativamente más altos de los anticuerpos aPCC (87% vs 67%, p <0.05), comparados con los pacientes heterocigotos y homocigotos al haplotipo de no susceptibilidad. Sin embargo, aún falta comprobar que los niveles de la enzima se encuentren elevados, y más aún, niveles elevados de antígenos citrulinados en sujetos portadores del haplotipo de susceptibilidad. Por otro lado, es importante destacar que no sólo la presencia de células que expresan estas enzimas en tejido sinovial es condición para el desarrollo de antígenos citrulinados, dado que para la activación de dichas enzimas normalmente localizadas intracelularmente, es necesario un aumento en la concentración de Ca+2 citosólico. Durante la muerte celular, la integridad de la membrana plasmática se pierde, las enzimas entonces pueden salir de la célula y activarse dado que las concentraciones de Ca+2 extracelular superan el umbral de activación de dichas enzimas (10-5 mM), de esta forma, se induce la citrulinización de proteínas extracelulares o pueden activarse en el interior de la célula al aumentar el influjo de Ca+2 y de esta manera citrulinar proteínas intracelulares. Por otro lado, dada la conversión de arginina a citrulina, el grupo amino de la cadena lateral cargado positivamente es cambiado por un grupo carboxilo neutro, lo que afectaría la capacidad de los péptidos para unirse covalentemente con las moléculas de HLA. En ratones transgénicos DRB1*0401, la citrulinación de péptidos no sólo aumentó la afinidad entre el péptido y el complejo principal de histocompatibilidad (MHC), sino que también llevó a la activación de células T CD4+ . Más aún, este proceso catalítico, puede originar cambios en la estructura primaria, secundaria y terciaria de las proteínas (Figura 2). Estudios in vitro, han demostrado que un alto grado de citrulinación, puede ocasionar una desnaturalización proteica 19Pero, ¿porqué un proceso fisiológico como es la citrulinización, estaría disparando respuestas autoinmunes?
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Las posibles explicaciones por las que la generación de citrulina en forma peptídica, siendo un proceso fisiológico y presente en la mayoría de los individuos es de pronto reconocido como extraño o peligroso podrían ser: 1) aumento en su producción, originando pérdida de la tolerancia por linfocitos T, 2) afectación en la capacidad de estos péptidos para unirse a moléculas del HLA con presencia del epítope compartido y 3) cambio en la estructura tridimensional de la proteína originando exposición de estructuras secundarias o primarias, antes inexpuestas al sistema inmune, o alteraciones en la unión de estas proteínas con otras.
ESCAPE A LOS MECANISMOS DE TOLERANCIA El sistema inmune ha evolucionado para eliminar en forma eficiente lo no propio o lo peligroso según Matzinger. El establecimiento y mantenimiento de la tolerancia hacia lo propio es una propiedad fundamental del sistema inmune, y la falla en esta tolerancia, conduce a la generación de autoinmunidad. La tolerancia central implica la eliminación de células T autoreactivas, durante su desarrollo en el timo, ya que la única clase de antígenos presentes en altas concentraciones en este órgano, son antígenos propios. De esta manera, aquellos linfocitos que reconozcan y reaccionen contra antígenos propios son eliminados (selección negativa). Sin embargo, un número de linfocitos T auto-reactivos logran escapar a esta selección y salen a la periferia. Estos linfocitos, podrían activarse y causar autoinmunidad. La tolerancia periférica, asegura que las células T auto-reactivas que escaparon los puntos de control de la tolerancia central sean eliminadas, conducidas hacia la apoptosis o sean incapaces de montar una respuesta inmune permaneciendo en estado anérgico. Los antígenos foráneos, no propios o peligrosos, son capturados y transportados hacia los órganos linfoides periféricos. Uno de los mecanismos empleados por la tolerancia periférica es llevado a cabo mediante las células reguladoras del sistema inmune, denominadas Tregs, éstas suprimen en forma directa a las células auto-reactivas. Varias citocinas pueden influenciar la actividad de las células Tregs en forma negativa o positiva. Las promotoras principales de la actividad de las Tregs son la IL-2 y TGF-b, mientras que las citocinas que promueven la respuesta tipo Th17 (pro-inflamatoria), disminuyen la activación y funcionalidad de las Tregs . La decisión del linfocito T para activarse o ser tolerante estará determinada por las características del antígeno y por la regulación en las respuestas de este linfocito T mediada por la presencia de diferentes tipos de citocinas. El inicio y las consecuencias patológicas de las enfermedades autoinmunes, con frecuencia se ven asociadas a la presencia de alteraciones en el balance funcional entre las citocinas proinflamatorias (Th1 y Th17) y las inmunoreguladoras/moduladoras (Th2) .
CONCLUSIONES A pesar de los esfuerzos por reconocer el blanco de autoinmunidad en esta patología, éste aún permanece desconocido. La pregunta es, si estos residuos citrulinados presentes en exceso pudieran generar una pérdida en la tolerancia; y de ser así, ¿cuál proceso del fenómeno de tolerancia es el afectado? Si la respuesta autoinmune se está generando hacia un proceso ocasionado secundario a muerte celular, tendríamos que preguntarnos si el reconocimiento de estos antígenos es en verdad una respuesta de tipo autoinmune o un esfuerzo del sistema inmune para deshacerse de células que se encuentran bajo situaciones de estrés. Aún falta caracterizar la respuesta inflamatoria exacerbada presente en estos pacientes, en términos de su prioridad, es decir, ¿Es necesaria la presencia de una respuesta proinflamatoria para que se genere AR? o ¿La presencia de inflamación es secundaria al inicio de la enfermedad?, y lo mismo en términos de la participación de los auto-anticuerpos, ¿Son un fenómeno desencadenante? o consecuencia de la enfermedad. El entendimiento en forma global sobre el origen, desarrollo y función de los distintos tipos celulares envueltos en la generación de autoinmunidad y su contribución para originar una pérdida de tolerancia, generarán conocimientos valiosos para el desarrollo de nuevas opciones terapéuticas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE ARTRITIS REUMATOIDE

Tabla 1. Criterios de la Asociación Americana de Reumatismo para el Diagnóstico de Artritis Reumatoidea

Criterios Diagnósticos

1. Rigidez matutina: sensación percibida en las articulaciones afectadas y que dura por lo menos 1 hora hasta la mejoría óptima 2.   Artritis de tres o más áreas articulares 3.   Artritis de las articulaciones de la mano: por lo menos una región articular inflama- da (muñeca, interfalángica proximal (IFP) y/o metacarpo falángica (MCF)). 4.   Artritis simétrica: compromiso simultáneo de la articulación par, aunque en el caso de las articulaciones IFP, MCF y metatarsofalángica (MTF) este criterio es aceptable aun cuando la simetría no sea absoluta 5. Nódulos reumatoides: nódulos subcutáneos observados por el médico sobre las prominencias óseas o en superficies de extensión o regiones yuxtaarticulares. Factor reumatoide positivo en suero 6.   Alte raciones radiológicas características: en la posición posteroanterior de mano y muñecas se observan cambios radiográficos típicos de la AR y si existen erosiones o descalcificación ósea localizada, sin lugar a dudas se está en presencia de esta enfermedad. Nota: Para fines de establecer el diagnóstico de artritis reumatoidea se deben cumplir cuatro de los siete criterios mencionados, y los criterios uno a cuatro deben estar presentes durante por lo menos seis semanas. (15)

El propósito de la clasificación, un paciente tiene AR si presenta al menos 4 de los siguientes 7 criterios. Los criterios del 1 al 4 deben estar presentes por al menos 6 semanas. Los pacientes con 2 diagnósticos clínicos no son excluidos. La denominación como clásico, definitivo, o probable AR no se realiza.

   1. Rigidez matutina: Rigidez matutina en y alrededor de las articulaciones de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima.

   2. Artritis de tres o más áreas articulares: Al menos tres de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares son las interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF), muñecas, codos, rodillas, tobillos y metatarsofalángicas (MTF).

   3. Artritis de las articulaciones de las manos: Manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas (MCF) o interfalángicas proximales (IFP).

   4. Artritis simétrica: Compromiso simultáneo de las mismas áreas articulares (como se exige en 2) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales (IFP), metacarpofalángicas (MCF) o metatarsofalángicas (MTF) aunque la simetría no sea absoluta).

   5. Nódulos reumatoides: Nódulos subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico.

   6. Factor reumatoideo sérico: Demostración de "factor reumatoide" sérico positivo por cualquier método.

   7. Alteraciones radiográficas: Alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible localizada o más intensa junto a las articulaciones afectas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio).

    

EPIDEMIOLOGIA

La artritis reumatoide es una condición de relativa común prevalencia y distribución mundial que afecta mujeres y hombres adultos. Tiene el potencial de afectar severamente la supervivencia, capacidad funcional y calidad de vida del individuo que la padece, así como la capacidad de mantener un empleo satisfactorio. La mortalidad por causas directas o complicaciones derivadas de la artritis reumatoide continúa siendo el doble de lo observado en la población de control, sin modificación de esta tendencia en las últimas cuatro décadas. El impacto económico derivado de esta patología ha sido subestimado en nuestros países latinoamericanos. En Estados Unidos está considerada una de las principales causas de pensión por invalidez y pérdidas económicas directas e indirectas. Estos aspectos se revisan en este artículo, enfatizando en los problemas metodológicos para la interpretación de los estudios epidemiológicos.

CUADRO CLINICO

       Existe un comienzo insidioso con artralgias mal localizadas, malestar, fatiga, mialgias y febrículas ocasionales; dichos síntomas pueden durar semanas o meses, hasta la aparición del cuadro clínico característico. Las articulaciones más comprometidas frecuentemente son: 

       metacarpofalángica (MCF), interfalángica proximal (IFP), metatarsofalángica (MTF), temporomandibular (ATM), muñeca, codo, rodilla y tobillo 

       Los primeros síntomas que se presentan son: dolor, edema y dificultad para movilizar la zona afectada. Generalmente comienza en las manos, nudillos y dedos, luego afecta las muñecas, los codos, hombros, pies, rodillas y algunas veces la articulación de la mandíbula. Comúnmente cursa con fiebre, enrojecimiento y rigidez de las articulaciones inflamadas. Una característica particular de la AR es la i.rigidez matutinalr en las articulaciones, impidiendo en el movimiento normal de las mismas al levantarse. Esto se debe a la acumulación de líquido en la articulación, producto de la inmovilidad de la noche.

       A medida que la enfermedad avanza, se notan ciertas deformidades, edema y dolor persistente que va dificultando progresivamente los movimientos y actividades diarias. Con el tiempo, todos los pacientes experimentan síntomas emocionales muy importantes como depresión, ansiedad, temor al futuro, incertidumbre, mal genio, inseguridad y deseos de aislamiento. Otros síntomas importantes que se pueden presentar son las manifestaciones extraarticulares, las cuales se dan en cualquier otro órgano y su número y severidad varían de acuerdo con la du ración de la enfermedad. Puede afectar los ojos observándose sequedad excesiva, enrojecimiento y ulceraciones de la córnea; queratoconjuntivitis seca, sola o asociada con la xerostomía (Síndrome de Sjogren), es la manifestación ocular más frecuente, otro de los signos encontrados es la anemia.

       Los nódulos subcutáneos aparecen en un 20% de los pacientes, por lo general se localizan en los codos, manos, pies, y aún en cuero cabelludo. En el pulmón además de pleuritis, neumonitis y arteritis, se presentan la fibrosis intersticial difusa y la enfermedad nodular.

DIAGNOSTICO

De acuerdo al Colegio Americano de Reumatología (ACR - American College of Rheumatology), se establece el diagnóstico de artritis reumatoide cuando están presentes cuatro de los siete criterios. Siempre y cuando del criterio número uno al cuatro, estén presentes por al menos 6 semanas. Estos son los siete criterios:

§  Rigidez matutina de al menos una hora de duración.

§  Artritis en 3 o más articulaciones.

§  Artritis de las articulaciones de la mano.

§  Artritis simétrica.

§  Nódulos reumatoideos.

§  Cambios radiológicos compatibles con AR.

§  Factor reumatoide positivo.

Como es de notarse, el factor reumatoide es el criterio menos importante, ya que no todos los pacientes con artritis lo tienen positivo y algunas personas sanas, lo tendrán positivo, sin significar tener la enfermedad.

Además de síntomas tales como hinchazón, calor, enrojecimiento y movimiento limitado de las articulaciones, la presencia de un anticuerpo (factor reumatoide) puede ser un indicio de AR, aunque aparece también en muchas personas que no la padecen.

Intenta remitirse desde fases tempranas ya que no es una enfermedad benigna y las lesiones se producen ya en los 2 primeros años.

TRATAMIENTO

Existen tres líneas de tratamiento:

1.  Destinados a disminuir la sintomatología (antiiflamatorios y analgésicos). Acción rápida.

1. AINES: Los más empleados en el tratamiento inicial de la AR por su importante acción antiinflamatoria: afectan la función de los linfocitos, monocitos y neutrófilos y sobre todo, disminuyen la producción de prostaglandinas.

2. Corticoides: Se emplean con frecuencia dada su clara acción antiinflamatoria y la evidencia de que su uso a dosis bajas disminuye la aparición de erosiones. Su utilización en la AR debe reservarse para aquellos pacientes en los que los beneficios a corto plazo sean mayores que los riesgos de su empleo a largo plazo.

2.  De acción más lenta son los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad, inductores de remisión, de acción lenta, inmunosupresores y citotóxicos. Su uso es empírico, optándose por la terapia combinada de varios. Su efecto adverso principal es la aplasia medular (la médula desaparece).

1. Compuestos de oro. Inhiben la capacidad fagocítica de los neutrófilos, inactivan parcialmente la cascada del complemento, bloquean las funciones de los linfocitos T ymonocitos. No son de elección: están formados por azúcares unidos al oro mediante un grupo tiol (enlace covalente) y son de difícil eliminación (pueden tardar hasta año y medio en eliminarse completamente)

2. Penicilamina. De uso restringido debido a su toxicidad.

3. Antipalúdicos. (Cloroquina y derivados). Quelantes metálicos. Inhiben la liberación de prostaglandinas y enzimas lisosomales, la proliferación linfocítica y la producción de inmunoglobulinas.

4. Sulfasalazina. (AINE) Mecanismo de acción desconocido, aunque se cree que actúa a nivel de los linfocitos B principalmente.

5. Metotrexato. Antimetabolito del ácido fólico. Actúa a nivel celular y su acción es inmunosupresora. Rápido y seguro.

6. Azatioprina. Es un análogo de las purinas que tiene acción inmunorreguladora (bloqueando la producción de linfocitos T y B) y antiinflamatoria (inhibiendo la división de células precursoras de monocitos, limitando la infiltración de estos a zonas inflamadas).

7. Ciclofosfamida. Inhibe la replicación de ADN, disminuye la población de linfocitos B e interfiere en sus funciones, produciendo una disminución en la producción deinmunoglobulinas (Metotrexato, Azatioprina y Ciclofosfamida son antitumorales útiles en esta patología debido a su actividad inmunosupresora. Presentan el efecto colateral de atacar a células que se reproducen mucho, como pueden ser las células de las mucosas, de ahí que provoquen irritación gástrica).

3.  Fármacos que atacan las causas biológicas, relacionadas con la producción de citoquinas, ya que existe una expresión exagerada de algunas de ellas (TNF-α, IL-6). Aunque tienen bastante éxito no son de 1ª elección (caros,.. ). Entre ellos el Etanercept, Adalimumab y el Infliximab, que bloquean al TNF-α. Recientemente, nuevos tratamientos biológicos, entre ellos el Rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) que depleta a los linfocitos B que son precursores de células plasmáticas y presentadoras de antígeno; y el nuevo anticuerpo monoclonal humanizado Tocilizumab, que bloquea la Interleucina-6.

Además es necesario recordar que existen tratamientos menos agresivos, antiinflamatorios naturales como el extracto de raiz de harpagofito (Harpagophytum procumbens), con un demostrado efecto beneficioso en el tratamiento de la artritis reumatoide. Se desconoce el mecanismo concreto de acción, pero se sospecha que pueda estar relacionada con su alto poder antioxidante.

PREVENCION

No existe prevención conocida para la artritis reumatoidea. Sin embargo, a menudo es posible prevenir el daño mayor a las articulaciones con tratamiento adecuado al inicio de la enfermedad.

Deje de fumar. Las investigaciones muestran que el riesgo de desarrollar artritis reumatoidea es casi el doble para los fumadores corrientes comparado con los no fumadores. Debido a que la artritis reumatoidea puede causar complicaciones oculares, los pacientes deben hacerse chequeos regulares de los ojos.

REHABILITACION

El tratamiento de Rehabilitación debe iniciarse en la fase precoz de la enfermedad conjuntamente con el farmacológico; los dos primeros años son definitivos en el control de la enfermedad desde todos los puntos de vista.

En la carta para los años 80 de la OMS se define la Rehabilitación como: “Proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas medicas, sociales, educativas y vocacionales, ayudan a los individuos discapacitados a alcanzar los mas altos niveles funcionales y a integrarse dentro de la sociedad. Las medidas de Rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden:

Atención y tratamiento medico, medidas terapéuticas, preparación para desarrollar actividades independientes e incrementar la movilidad, la comunicación y las habilidades para afrontar la vida cotidiana. Incluye el suministro de ayudas técnicas y otros dispositivos complementarios como prótesis y ortosis. Se tienen en cuenta además la educación, la orientación profesional y vocacional así como la social y la asistencia”. El trabajo de rehabilitación debe ser sistemático, con un equipo que tenga la posibilidad de interactuar con acciones coordinadas para lograr actuar en las necesidades del paciente.

En trabajos clínicos controlados el tratamiento sistemático en Rehabilitación ha mostrado ventajas sobre otros, en diferentes aspectos como la destreza manual, las actividades del hogar, la depresión, el bienestar psicológico y las actividades sociales. Los pacientes también tenían un conocimiento mejor de la artritis, mejor adherencia al tratamiento en cuanto al ejercicio y a la utilización de férulas. El tratamiento interdisciplinario produce también decisiones terapéuticas y quirúrgicas más adecuadas y oportunas.

Algunos problemas específicos ameritan diferentes alternativas de Rehabilitación, al igual que los programas preoperatorios y postoperatorios de los diferentes programas quirurgicos.

Los propósitos de tratamiento en la AR. son:

·  Obtener la remisión o el control de la enfermedad.

·  Disminuir el daño articular.

·  Mantener la función (arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres, pinzas, patrones funcionales, desplazamientos), para realizar las actividades de la vida diaria y el trabajo. Esta función se logra también mediante elementos que sustituyan o mejoren la función como los aditamentos, las férulas, las ortosis, los soportes y las sillas de ruedas.

·  Mejorar la calidad de vida

MEDIOS FISICOS

Los medios físicos mas utilizados en las enfermedades reumáticas son el calor superficial y profundo, el frió y la estimulación eléctrica transcutanea. Los medios físicos son complementarios de todo el programa de Rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes falsas expectativas con la utilización de ellos; no existe evidencian de su utilidad especifica.

El calor puede ser superficial como el que se obtiene con paquetes calientes, lámparas de rayos infrarrojos, hidroterapia y parafina. Este calor penetra unos pocos milímetros y permite elevar el umbral del dolor, produce sedacion y analgesia, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular. El calor profundo puede ser útil en las articulaciones no inflamadas para disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento. Ambas modalidades de calor incrementan la temperatura intrarticular.

La hidroterapia es un método adecuado combinado con ejercicios de resistencia y para mejorar arcos de movimiento, sus beneficios son comparables con otros métodos con resultados mas favorables en el dolor articular. Se pueden utilizar programas con una frecuencia de 2 veces por semana y una hora de duración.

El frió disminuye el dolor y es útil para disminuir la inflamación en las articulaciones, es poco tolerado por los pacientes y no se debe utilizar en pacientes con fenómeno de Raynaud. El frió no incrementa la temperatura intrarticular si se utiliza persistentemente.

La estimulación eléctrica transcutanea (TENS) se utiliza para disminuir el dolor localizado en una articulación o cuando esta alteración se acompaña de una neuropatía. Se ha demostrado disminución del dolor en pacientes que utilizan el TENS en el antebrazo y el muslo cuando realizan las actividades de la vida diaria, sin embargo es una mejoría transitoria.

EJERCICIO TERAPEUTICO

Para la prescripción del ejercicio, el medico debe tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones biomecánicas, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad. Se pueden utilizar diferentes tipos de ejercicios como son:

Ejercicios pasivos. Estos ejercicios en articulaciones inflamadas pueden incrementar la inflamación, la presión intrarticular y asociarse con una ruptura de la cápsula articular. En pacientes con perdida severa de la fuerza muscular en reposo se recomienda efectuarlos una sola vez al día y con mucho cuidado para mantener los arcos de movimiento.

Ejercicios activos. Estos ejercicios son los mas indicados en la fase aguda de la enfermedad, si el paciente no puede completar los arcos de movimiento se recomienda hacerlos activos asistidos. Durante la fase de remisión estos ejercicios se deben mantener al menos tres veces por semana con series de repeticiones de 10 cada una.

Ejercicios isométricos. Estos ejercicios producen menor estrés articular. En general se recomienda un programa que incluya contracciones isométricas sostenidas en los músculos que lo requieran con una fuerza submaxima con una repetición de una a seis contracciones con una duración de tres a seis segundos, con veinte segundos de descanso entre cada contracción.

Ejercicios isotónicos. Se pueden realizar siempre y cuando las articulaciones que involucren no están en una fase aguda. Tradicionalmente se ha dicho que estos ejercicios deben ser de bajo peso e intensidad, pero trabajos recientes no los contraindican, sin embargo deben tomarse con cautela , pues el seguimiento de estos trabajos solo es de 24 semanas.

Ejercicios de resistencia. Son útiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta, caminar rápido. Los programas varían entre un 60 y un 90 % de la máxima frecuencia permitida. Así para una persona de 30 años el limite máximo de su frecuencia cardiaca seria 0,6 (220 - 30). 70 = 142. En una publicación reciente, un entrenamiento dinámico intensivo en pacientes con la enfermedad bien controlada fue mas efectivo que otros programas para incrementar la capacidad aeróbica, la movilidad articular y la fuerza muscular. No se observa daño articular. El programa se realiza tres veces por semana con una duración de una hora e incluyen: ejercicios en bicicleta por 20 minutos, un intervalo de ejercicios dinámicos con soporte de peso como flexionar las rodillas, subir escaleras, caminar rápido y ejercicios de fortalecimiento para el tronco y las extremidades superiores. Se disminuye la intensidad si queda un dolor que dure más de dos horas.

Se pueden involucrar ejercicios dinámicos de tipo lúdico como los basados en la danza, se ha demostrado que un entrenamiento de dos veces por semana con una duración de una hora produce cambios en los niveles de depresión, ansiedad, fatiga y tensión, sin alterar por lo menos en el corto tiempo el estado articular.

Ejercicios de estiramiento. Están contraindicados en articulaciones inflamadas por la posibilidad de incrementar el daño articular. Deben ser realizados por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos de movimiento. Los yesos seriados y las férulas producen el mismo efecto. Actividades recreativas. Pueden participar en deportes como la danza, la natación, la jardinería y la bicicleta estática. Los deportes no deben ser competitivos.

ADITAMENTOS

Existen una serie de ayudas para mantener la posición mas adecuada de las articulaciones, entre ellos están: ayudas para la marcha como muletas, bastones con mangos gruesos de tres y cuatro puntos de apoyo, caminadores, sillas de ruedas entre otros. Los aditamentos para las actividades de la vida diaria son indispensables para mantener la independencia.

En general tienen mangos gruesos y una longitud mayor para que lleguen a sitios a los que la persona no puede llegar por su limitación articular y agarres más gruesos. El dolor disminuye significativamente con la utilización de estos aditamentos especialmente en las actividades de la cocina. Se han realizado varios trabajos para evaluar si los pacientes aprenden y siguen estos programas, cuando se evalúan al mes se mantienen los logros pero a los seis meses no hay efectos significativos.

Lo anterior indica que los programas deben incluir seguimientos y refuerzos en todos los aspectos. Los cambios actitudinales se obtienen mas rápido pero no así los de conducta. Es importante realizar una evaluación del puesto de trabajo para así hacer modificaciones a los elementos de trabajo y evitar actividades articulares inadecuadas.

ORTESIS

Con este nombre se incluyen los elementos biomecánicos que tienen como función:

1. Mantener en reposo una articulación en una posición adecuada, protegiendo así el segmento músculo esquelético doloroso, débil o en proceso de curación.
2. Evitar o corregir deformidades .seas que se asocian a imbalance de tejidos blandos o alteraciones biomecánicas articulares.
3. Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular.
4. Mejorar la función, con la aplicación de leyes físicas que tienden a aprovechar las ventajas biomecánicas.

Las Ortosis en las etapas tempranas son útiles. Las nocturnas previenen posiciones viciosas y deformidades. Se puede utilizar una ortosis que mantenga la muñeca en unos 10° de extensión, las metacarpofalangicas en extensión suave al igual que las interfalangicas, con un aditamento para evitar la desviación ulnar.

También se utilizan Ortosis blandas elásticas en las actividades de la vida diaria para disminuir el dolor y mejorar los agarres.