domingo, 22 de mayo de 2011

REHABILITACION

El tratamiento de Rehabilitación debe iniciarse en la fase precoz de la enfermedad conjuntamente con el farmacológico; los dos primeros años son definitivos en el control de la enfermedad desde todos los puntos de vista.

En la carta para los años 80 de la OMS se define la Rehabilitación como: “Proceso en el que el uso combinado y coordinado de medidas medicas, sociales, educativas y vocacionales, ayudan a los individuos discapacitados a alcanzar los mas altos niveles funcionales y a integrarse dentro de la sociedad. Las medidas de Rehabilitación encaminadas a mejorar la calidad de vida comprenden:

Atención y tratamiento medico, medidas terapéuticas, preparación para desarrollar actividades independientes e incrementar la movilidad, la comunicación y las habilidades para afrontar la vida cotidiana. Incluye el suministro de ayudas técnicas y otros dispositivos complementarios como prótesis y ortosis. Se tienen en cuenta además la educación, la orientación profesional y vocacional así como la social y la asistencia”. El trabajo de rehabilitación debe ser sistemático, con un equipo que tenga la posibilidad de interactuar con acciones coordinadas para lograr actuar en las necesidades del paciente.

En trabajos clínicos controlados el tratamiento sistemático en Rehabilitación ha mostrado ventajas sobre otros, en diferentes aspectos como la destreza manual, las actividades del hogar, la depresión, el bienestar psicológico y las actividades sociales. Los pacientes también tenían un conocimiento mejor de la artritis, mejor adherencia al tratamiento en cuanto al ejercicio y a la utilización de férulas. El tratamiento interdisciplinario produce también decisiones terapéuticas y quirúrgicas más adecuadas y oportunas.

Algunos problemas específicos ameritan diferentes alternativas de Rehabilitación, al igual que los programas preoperatorios y postoperatorios de los diferentes programas quirurgicos.


Los propósitos de tratamiento en la AR. son:
·  Obtener la remisión o el control de la enfermedad.
·  Disminuir el daño articular.
·  Mantener la función (arcos de movimiento, fuerza muscular, agarres, pinzas, patrones funcionales, desplazamientos), para realizar las actividades de la vida diaria y el trabajo. Esta función se logra también mediante elementos que sustituyan o mejoren la función como los aditamentos, las férulas, las ortosis, los soportes y las sillas de ruedas.
·  Mejorar la calidad de vida


MEDIOS FISICOS

Los medios físicos mas utilizados en las enfermedades reumáticas son el calor superficial y profundo, el frió y la estimulación eléctrica transcutanea. Los medios físicos son complementarios de todo el programa de Rehabilitación y no se les debe crear a los pacientes falsas expectativas con la utilización de ellos; no existe evidencian de su utilidad especifica.

El calor puede ser superficial como el que se obtiene con paquetes calientes, lámparas de rayos infrarrojos, hidroterapia y parafina. Este calor penetra unos pocos milímetros y permite elevar el umbral del dolor, produce sedacion y analgesia, disminuye la rigidez articular y el espasmo muscular. El calor profundo puede ser útil en las articulaciones no inflamadas para disminuir las contracturas y mejorar los arcos de movimiento. Ambas modalidades de calor incrementan la temperatura intrarticular.

La hidroterapia es un método adecuado combinado con ejercicios de resistencia y para mejorar arcos de movimiento, sus beneficios son comparables con otros métodos con resultados mas favorables en el dolor articular. Se pueden utilizar programas con una frecuencia de 2 veces por semana y una hora de duración.

El frió disminuye el dolor y es útil para disminuir la inflamación en las articulaciones, es poco tolerado por los pacientes y no se debe utilizar en pacientes con fenómeno de Raynaud. El frió no incrementa la temperatura intrarticular si se utiliza persistentemente.

La estimulación eléctrica transcutanea (TENS) se utiliza para disminuir el dolor localizado en una articulación o cuando esta alteración se acompaña de una neuropatía. Se ha demostrado disminución del dolor en pacientes que utilizan el TENS en el antebrazo y el muslo cuando realizan las actividades de la vida diaria, sin embargo es una mejoría transitoria.




EJERCICIO TERAPEUTICO

Para la prescripción del ejercicio, el medico debe tener en cuenta el grado de inflamación de cada articulación, las alteraciones biomecánicas, el estado de los músculos vecinos, el sistema cardiovascular y la edad. Se pueden utilizar diferentes tipos de ejercicios como son:

Ejercicios pasivos. Estos ejercicios en articulaciones inflamadas pueden incrementar la inflamación, la presión intrarticular y asociarse con una ruptura de la cápsula articular. En pacientes con perdida severa de la fuerza muscular en reposo se recomienda efectuarlos una sola vez al día y con mucho cuidado para mantener los arcos de movimiento.

Ejercicios activos. Estos ejercicios son los mas indicados en la fase aguda de la enfermedad, si el paciente no puede completar los arcos de movimiento se recomienda hacerlos activos asistidos. Durante la fase de remisión estos ejercicios se deben mantener al menos tres veces por semana con series de repeticiones de 10 cada una.

Ejercicios isométricos. Estos ejercicios producen menor estrés articular. En general se recomienda un programa que incluya contracciones isométricas sostenidas en los músculos que lo requieran con una fuerza submaxima con una repetición de una a seis contracciones con una duración de tres a seis segundos, con veinte segundos de descanso entre cada contracción.

Ejercicios isotónicos. Se pueden realizar siempre y cuando las articulaciones que involucren no están en una fase aguda. Tradicionalmente se ha dicho que estos ejercicios deben ser de bajo peso e intensidad, pero trabajos recientes no los contraindican, sin embargo deben tomarse con cautela , pues el seguimiento de estos trabajos solo es de 24 semanas.

Ejercicios de resistencia. Son útiles para un programa de reacondicionamiento, se pueden realizar aeróbicos de bajo impacto como nadar, montar en bicicleta, caminar rápido. Los programas varían entre un 60 y un 90 % de la máxima frecuencia permitida. Así para una persona de 30 años el limite máximo de su frecuencia cardiaca seria 0,6 (220 - 30). 70 = 142. En una publicación reciente, un entrenamiento dinámico intensivo en pacientes con la enfermedad bien controlada fue mas efectivo que otros programas para incrementar la capacidad aeróbica, la movilidad articular y la fuerza muscular. No se observa daño articular. El programa se realiza tres veces por semana con una duración de una hora e incluyen: ejercicios en bicicleta por 20 minutos, un intervalo de ejercicios dinámicos con soporte de peso como flexionar las rodillas, subir escaleras, caminar rápido y ejercicios de fortalecimiento para el tronco y las extremidades superiores. Se disminuye la intensidad si queda un dolor que dure más de dos horas.

Se pueden involucrar ejercicios dinámicos de tipo lúdico como los basados en la danza, se ha demostrado que un entrenamiento de dos veces por semana con una duración de una hora produce cambios en los niveles de depresión, ansiedad, fatiga y tensión, sin alterar por lo menos en el corto tiempo el estado articular.

Ejercicios de estiramiento. Están contraindicados en articulaciones inflamadas por la posibilidad de incrementar el daño articular. Deben ser realizados por alguien entrenado y su objetivo es mantener los arcos de movimiento. Los yesos seriados y las férulas producen el mismo efecto. Actividades recreativas. Pueden participar en deportes como la danza, la natación, la jardinería y la bicicleta estática. Los deportes no deben ser competitivos.


ADITAMENTOS

Existen una serie de ayudas para mantener la posición mas adecuada de las articulaciones, entre ellos están: ayudas para la marcha como muletas, bastones con mangos gruesos de tres y cuatro puntos de apoyo, caminadores, sillas de ruedas entre otros. Los aditamentos para las actividades de la vida diaria son indispensables para mantener la independencia.

En general tienen mangos gruesos y una longitud mayor para que lleguen a sitios a los que la persona no puede llegar por su limitación articular y agarres más gruesos. El dolor disminuye significativamente con la utilización de estos aditamentos especialmente en las actividades de la cocina. Se han realizado varios trabajos para evaluar si los pacientes aprenden y siguen estos programas, cuando se evalúan al mes se mantienen los logros pero a los seis meses no hay efectos significativos.

Lo anterior indica que los programas deben incluir seguimientos y refuerzos en todos los aspectos. Los cambios actitudinales se obtienen mas rápido pero no así los de conducta. Es importante realizar una evaluación del puesto de trabajo para así hacer modificaciones a los elementos de trabajo y evitar actividades articulares inadecuadas.


ORTESIS

Con este nombre se incluyen los elementos biomecánicos que tienen como función:
  1. Mantener en reposo una articulación en una posición adecuada, protegiendo así el segmento músculo esquelético doloroso, débil o en proceso de curación.
  2. Evitar o corregir deformidades .seas que se asocian a imbalance de tejidos blandos o alteraciones biomecánicas articulares.
  3. Redistribuir cargas, disminuyendo el estrés articular.
  4. Mejorar la función, con la aplicación de leyes físicas que tienden a aprovechar las ventajas biomecánicas.

Las Ortosis en las etapas tempranas son útiles. Las nocturnas previenen posiciones viciosas y deformidades. Se puede utilizar una ortosis que mantenga la muñeca en unos 10° de extensión, las metacarpofalangicas en extensión suave al igual que las interfalangicas, con un aditamento para evitar la desviación ulnar.
También se utilizan Ortosis blandas elásticas en las actividades de la vida diaria para disminuir el dolor y mejorar los agarres.

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